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黄枫:国外长期护理保障制度的借鉴与启示
发布日期:2015-04-01

国外长期护理保障制度的借鉴与启示

来源:《文汇报》 2013年12月16日 经济社会•文汇学人 版面

    □黄枫
    《中华人民共和国老年人权益保障法(修订草案)》明确提出,积极应对人口老龄化是国家的一项长期战略任务,国家应逐步建立长期护理保障制度。
     随着我国人口迅速老化和慢性病患者的增加,老年人口因病导致残疾或认知障碍的发生率也在上升,生活不能自理需要他人看护的老年人数量在不断扩大。2010 年第六次全国人口普查数据显示,65岁以上老年人口生活不能自理的比例达到4%,人口规模约470万,失能、失智老人的社会保障日渐成为严重的社会问题。

各国长期护理保障制度的普遍性和多样性
    世界卫生组织将长期护理定义为“由非专业照料者(家庭、朋友或邻居等)和专业人员(医疗卫生和社会服务)进行的照料活动体系,以保证不具备完全自我照料能 力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量,获得最大可能的独立生活程度,以及人格尊严”。因此,长期护理是一系列宽泛的服务,包括日常生活起居、 行动与自我照料;医疗照顾,护理或治疗服务;情感支出、社会接触以及对非专业照料者的帮助等。
    世界各国由于政治理念、社会传统、文化习俗、制度路径的迥异,其长期护理保障制度又呈现多样性特点。以欧洲为例,北欧国家长期护理制度的设计依据社会保险 的原则,将获得所需的长期护理服务作为公民的社会权利,长期护理作为一种风险被社会保险所覆盖。南欧国家的制度设计秉承社会保护的原则,只有在护理需求者 缺乏社会网络或者负担过重,无力支付其他护理服务时,才有选择地提供公共长期护理服务。国家的长期护理保障制度是私人制度的补充,而不是取而代之,公共责 任被限制在处于社会经济困境中的群体。
    这种制度设计原则的差异与社会传统和文化习俗密切相关。南欧国家通常被认为是“家庭关系紧密型”国家,主要体现在家庭的忠诚度、权威性,以及代际之间的居 住安排和供养模式等;而北欧国家与之相反,被认为是“家庭关系弱化型”国家。1994年,西班牙有54%的高龄老人(80岁及以上)和子女或其他亲属生活 在一起,这一比例在葡萄牙是42%,希腊35%,意大利34%,形成鲜明对比的是,荷兰仅为5%,丹麦2%,而且在后两个国家,子女也没有支付其父母长期 护理费用的义务。
    在家庭关系紧密的地中海国家,公共长期护理支出占GDP比重和老人接受机构护理的比例都较低。而在斯堪的纳维亚国家,子女没有照料或支持父母的义务,老人更多地依赖于公共长期护理保障计划和护理机构提供的服务。欧洲其他国家在这些方面则居于中间水平。

长期护理制度的类型学研究
    长期护理服务的筹资模式,是长期护理保障体系分类所依据的重要维度,主要可分为四个模式:(1)个人自付;(2)自愿保险;(3)社会保险;(4)税收筹资。
    个人自付模式,即个人通过储蓄或亲朋好友的资助自行支付长期护理服务费用,是最简单和普遍的筹资方式。根据2005年“全国老年人口健康影响因素调查”显 示,70%以上的老人,其入住养老院的费用是由自己、配偶或者子女等家庭成员来支付的。这种筹资方式最大弊端在于高额的长期护理支出风险集中在家庭内部, 不能得到有效的风险分散,可能使生活不能自理的老人无法获得所需的护理服务,也可能使家庭陷入财务困境。
    美国是自愿保险模式的典型国家,依靠商业保险市场为民众提供长期护理保险产品,政府扮演“最后一道防线”的角色,仅在个人其他资源耗尽的情况下,才由政府为其长期护理服务埋单。
    商业保险以盈利为目标,保费高昂,覆盖率偏低。荷兰、以色列、德国、日本等相继建立了长期护理社会保险制度。长期护理社会保险没有盈利目标,无需核保,一 般强制人群参保,覆盖面广,在风险分散程度和公平性上具有商业保险无法比拟的优势。当然,不同国家的长期护理社会保险制度中,个人负担比例也不尽相同。无 论是筹资、受益资格认定还是受益水平上看,日本的长期护理保险制度颇为慷慨。筹资采取了一半保费、一般税收的混合融资方式。个人自付比例在护理费用的 10%左右。相比之下,德国的长期护理社会保障制度中,个人和家庭自付的部分较高。以完全住院护理为例,2012年保险提供的最高偿付额在1023欧元至 1918欧元之间,而实际月均住院费用约为3000欧元,住院者或家属仍需承担较高比例的住院费用。
    税收筹资模式下,长期护理服务的支出由国家通过税收来筹集并支付。这一模式盛行于斯堪的纳维亚国家,当地政府提供近乎免费的护理服务。

国外长期护理保障制度发展的启示
    第一,国家需承担起长期护理保障制度创建的历史使命。通过文献的梳理和比较,我们发现各国均为需要护理又无力支付的公民提供公共资助的护理服务。在人口老 龄化和家庭结构、社会结构发生巨大变化的趋势下,我国老年人口的照料已由传统的家庭或家族内部问题上升为严峻的社会问题。国家基于对人民生存照料的责任, 出于维护和协调社会公平的需要,政府有必要承接起新的长期护理保障制度建设的历史责任。
    第二,创建社会长期护理保险制度。社会长期护理保险制度是长期护理服务体系的基础,确保了体系运转的资金来源,保证了制度的可持续性。老年人可支配收入有 限,对商业长期护理保险的有效需求不足,加之我国商业保险市场、配套的护理服务市场并不健全,人们对商业长期护理保险心存顾虑,投保意愿低。以商业保险的 形式保障长期护理支出风险在我国适用性不佳。由政府主导的社会保险模式群众基础较好,加之近年来社会医疗保险走向全民覆盖,借鉴德国“长期护理保险跟随医 疗保险”的原则,当前试行社会长期护理保险,既可抓住医保覆盖面扩大的有利时机,又可增加参保人健康保障的范围和程度。政府主导的社会长期护理保险不仅赢 得公众信任,更可以推动相关政策和管理制度,以及上下游配套产业、机构和人员的建设。培育出健全的护理服务市场和第三方评估机构,消费者对于购买商业长期 护理保险的信心亦会增加,进而带动了商业长期护理保险市场的发展,形成多元、多层次的长期护理保障体系。
    第三,长期护理服务体系需从医疗服务体系中分离。急性医疗服务往往需要高、精、尖的医疗器械、设备和人员,属于资本和技术密集型的活动;而长期护理服务往 往是康复或维持性的,更多是劳动密集型的活动。如果需要长期护理服务的患病老人大量、长期占用医院病床,将造成医疗资源的巨大浪费。发达国家普遍认识到, 应把针对慢性病、退行性疾病患者提供服务的长期护理服务体系,从针对治疗急性疾病的医疗体系中有效地分离出来,有利于合理使用医疗资源,提高医疗效率,控 制医疗成本。
    第四,发展长期护理服务机构和人员。长期护理服务机构和从业人员是长期护理服务体系的载体。2010年上海市养老机构共有582家,床位数80554张, 仅占60岁及以上老年人口的2.8%,养老床位总量不足,特别是面向生活不能自理的失能和失智老人的护理床位不足。此外,老年护理服务从业人员短缺也是限 制护理服务体系发展建设的重要瓶颈。
    (作者单位:上海财经大学高等研究院)

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